仲裁申请书

申请人：_______________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________

委托代理人：__________________工作单位：____________________

性别：________________年龄：____________________

职务：________________电话：____________________

被申请人：___________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________职务：______________电话：________________

委托代理人：_________________工作单位：____________________________

性别：______________年龄：_____________________

职务：______________电话：_____________________

仲裁请求：

(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元;

(2)仲裁费用由被申请人负担。

事实与理由：

(事实经过)_________________________________________________________________ 

(要求被申请人承担责任的理由)

此致

_________仲裁委员会

申请人：_________

(盖章)

________年____月____日

附：1.______________

2.______________

法定代表人身份证明书

同志，在我单位任   职务，是我单位法定代表人，特此证明。

单位全称(盖章)

年 月 日

附：该法定代表人住所：

电 话：

注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。

姓名：   性别：    籍贯：

出生年月：     工作单位：

家庭地址：     邮政编码：

联系电话：     身份证号码：

年 月 日