我想写一份诉状你可以写吗?

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你好，赡养上诉状范本如下:
原告：
　　原告：
　　被告：
　　诉讼请求：
　　
1、请求贵院判令被告每月支付赡养费 元 及护理费 元。
　　
2、请求贵院判令被告支付医药费 元。
　　
3、诉讼费由被告承担。
　　事实和理由：
　　原告与被告系父母与子女关系，原告 于2010年 月 日年患脑梗塞，在靖江市人民医院开刀住院，被告是在亲友的劝说下才来看望原告，只是呆了一会儿，也没理会原告就走了。在住院期间，被告一直不露面，根本不尽做子女的义务，更不支付医药费用，现原告 生活完全不能自理，不能照顾自己和原告 .原告 已经完全失去自理能力，大小便以及饮食起居都需要专人来照顾，被告从来没有尽到赡养和照料的义务，现原告要求其支付赡养费和护理费 元，及住院期间的的医药费 元。
　　综上所述，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。
　　此致
　　靖江市民法院
　　具状人：
　　年 月 日

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