精准界定“医疗”与“美容”！律师代理胃袖状切除术保险索赔案胜诉并执行到位

代理健康保险合同纠纷案胜诉：法院认定糖尿病治疗性胃切除术不属于免责范围，判决赔付并全额执行到位

一、 事情经过

XX先生（投保人）通过支付宝平台，向B保险公司投保了“好医疗长期医疗”保险。

2021年8月，XX先生因患有“2型糖尿病”、“病态肥胖症”等多种代谢性疾病，根据山东大学齐鲁医院的诊断和建议，接受了“腹腔镜胃袖状切除术”进行治疗。术后，XX先生向B保险公司申请理赔。

B保险公司以XX先生所接受的手术属于免责条款中约定的“矫形、美容手术”为由，出具《理赔决定通知书》，拒绝赔付相关医疗费用。XX先生认为该拒赔理由不能成立，遂委托本律师赵长轲及团队，提起诉讼以维护自身合法权益。

二、 法院认为与关键胜诉点

法院经审理，全面支持了我方的诉讼请求，并针对保险公司的三大抗辩理由逐一驳斥：

驳斥“诉讼时效已过”抗辩： 法院认定，XX先生在出院后及时向保险公司申请理赔，构成诉讼时效中断，其起诉时间并未超过《保险法》规定的二年诉讼时效。

核心胜诉点：认定手术属于合理治疗，非“矫形美容”： 这是本案的决胜关键。法院指出，XX先生是因疾病入院，病历明确记载手术目的是治疗“2型糖尿病”等疾病，并非为了减肥或美化形体。保险公司将治疗代谢性疾病的手术牵强地解释为免责的“矫形手术”，未能提供任何有效证据。因此，法院认定该治疗属于保险责任范围。

明确“免赔额”条款有效： 法院认为保险合同中约定的1万元免赔额属于对承保范围的明确界定，而非无效的免责格式条款，在计算赔款时应予扣除。我方尊重并认可法院对此点的认定。

三、 判决与执行结果

法院判决：

B保险公司向XX先生支付保险金57,809.36元（已扣除1万元免赔额）；

B保险公司向XX先生支付相应资金占用利息。

判决生效后，经我方推动，上述全部款项现已由B保险公司全额支付执行到位，当事人的权益得到最终实现。

四、 案件意义与启示

本案是一起典型的保险公司滥用免责条款拒赔的纠纷，其胜诉具有重要的示范意义：

厘清医疗行为性质： 判决明确区分了以治疗疾病为目的的必要性医疗手术与以改善外观为目的的消费性美容矫形手术，防止保险公司对免责条款进行扩大化、不合理地解释，侵害投保人权益。

保障投保人合理期待： 法院的裁判坚守了“合理医疗需求应予赔付”的原则，确保了保险产品能够真正发挥其风险保障功能，符合广大投保人对于健康保险的根本期待。

彰显专业维权价值： 面对保险公司在诉讼时效、责任范围等多方面设置的专业抗辩，通过律师的专业应对和精准发力，是成功打破拒赔僵局、维护公平正义的关键。

本案由赵长轲律师团队代理，凭借对保险法与医疗专业的深入理解，通过有力的庭审主张，成功维护了当事人的保障权益，为此类因合理医疗行为被无理拒赔的案件提供了成功的维权范本