申请人：×××（填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)
身份证号码：××××××××××××（法人或其他组织申请复议的，不列此项） 住（地）址及联系方式：×××××××××××××（公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所（通信） 地址及联系方式；法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址及联系方式） 法定代表人（或主要负责人）：×××（公民申请复议的，不列此项） 委托
代理人：×××（没有委托代理人的，不列此项） 被申请人：×××××××××××××××××× 地址：×××××××××××××××××××× 法定代表人：××××××××××××××××× 案由：申请人×××不服被申请人×××作出的××××××（具体行政行为名称），向×××（行政复议机关名称）申请行政复议。 一、复议请求 （一）撤销被申请人作出的××××××（具体行政行为名称）或确认被申请人的××××××（具体行政行为名称）行政行为违法； （二）×××××××××；……。 二、申请行政复议的主要事实、理由和依据 （一）×××××××××； （二）×××××××××； （三）×××××××××；……。 此致××××××（行政复议机关名称） 附件：1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位
营业执照或工商登记证明复印件） 2.
授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项） 3.
证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章） 申请人：×××（签名或单位盖章）
