首先写明标题要求实施探望权起诉书，其次，原告与被告的姓名、身份证号等信息，以及诉讼请求和事实与理由，最后，写明受诉人民法院的名称，和协议时间。下面是一范本，相关内容仅供参考。
探视权起诉状
原告：_____，性别：____，___年__月__日生，___族，______(户籍)市人，_______(职位)，住____区____路____号____小区___单元___号。
被告：_____，性别：____，___年__月__日生，___族，______(户籍)市人，_______(职位)，住____区____路____号____小区___单元___号。
诉讼请求：
准予原告每月探望婚生子女(姓名)________(次数)次，具体方式为每月第____及第___个周____下午由原告至学校将婚生子女(姓名)____接回原告住处，周____上午自行送____返校。寒暑假由原被告轮流抚养。
事实与理由：
_____年____月____日，原被告因_______，自行至______人民政府婚姻登记处协议离婚，当初商定婚生子女____由被告抚养。但未对原告的探望权作约定。
原告每每要求探望____时，均被被告以各种理由拒绝，或故意造成各种阻碍，严重影响原告与____的父女(子)亲情。
为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求依法支持原告的诉请。
此致
______法院
具状人：_______
___年___月___日
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