劳动和
社会保险行政复议申请书 申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式(
法人或者其他组织的名称，地址，法定
代表人姓名、职务) 被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务。 申请人不服被申请人______年_______月_______日作出的_______(具体
行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。 复议请求(对具体行政行为的处理和
行政赔偿的要求)：____________________________ __________________________________________________ _____________________________ 主要事实和理由：__________________________________________________ __________ __________________________________________________ _____________________________ 此致 (劳动保障复议机关名称) 申请人： (签名或盖章) 年 月 日 附：1．申请书副本 份 2．其他有关材料 份
