放弃刑事附带民事诉讼声明

甲方：____________(赔偿人姓名)

乙方：____________(受偿人姓名)

甲乙双方就发生于________年________月________日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：

一、就此事，甲向乙赔偿人民币________________元(大写)，其中包括：

医疗费：____________元，误工费：____________元，护理费：____________元，住院伙食补助费：____________元，交通费：____________元，伤残赔偿金：________________元，被扶养人生活费：________________元，后续治疗费：____________元。

二、以上赔偿，定于________年________月________日前，由甲方一次性支付给乙方。

三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

甲方：____________(签字)

甲乙：____________(签字)

________年________月________日