__________公安局交警大队:
当事人__________,男,_________年生,身份证号_____________,车辆牌号________________,联系电话_____________,________________人,住__________乡__________村__________组,于________________处发生交通事故,至__________当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及__________死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:_________________请求调解涉及__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:_________________
________年_______月_____日
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