上诉人:________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
被上诉人:________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
上诉人因___________________一案,不服_____________人民法院__________年__________月__________日作出的()__________字第__________号民事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:________________
_____________
________________
事实与理由:________________
_____________
________________
此致
_____________人民法院
附:________________本上诉状副本__________份。
上诉人:________________
__________年__________月__________日
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