申报人:_______________股份有限公司
法定代表人:_______________,董事长
住所:_______________省_______________市_______________
被申报人_______________技术开发有限公司
法定代表人:_______________董事长
住所:_______________市_______________区_______________镇_______________
申报债权数额
截至申报之日,本金、利息、诉讼费三项总计人民币_______________元
事实和理由
_______________年________月_______日申报人与被申报人因一般买卖合同纠纷一案,向___________市___________人民法院提起诉讼,依据双方达成的(_________)--民初字第____________号民事调解书,被申报人应向申报人支付合同项下的货款本金____________元、利息约___________元及案件受理费__________元,合计人民币约___________元,计算公式为:_________________本金+利息(本金_____11%_____17/12)+案件受理费,申报人享有与被申报人签订的买卖合同中约定其他相应权利。
作为债权人,申报人在此申明,不放弃对被申报人的债务追偿权。申报人将准时参加债权人会议。
此致
____________市____________区人民法院
申报人:_______________科技股份有限公司
_______________年__________月__________日
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