____年___月___日___时，在___省___市___区___街___号本公司第___会议室召开第___届第___次临时股东大会。截至过户停止日，本公司共发行股___份股，其中有表决权的股___份股。出席本次会议股东共___名，代表股份股，其中有表决权股份___股。出席股东代表有表决权股份数符合本公司章程第55条的规定(此句为到境外上市公司用)。

___时整，会议主席、本公司董事长___先生宣布开会。会议开始讨论议题并通过决议。

第一个议题：解散本公司

董事___先生代表董事会向大会报告，由于___原因，本公司经营陷于困境，自___年___月以来实际上处于休业状态，虽经董事会多方努力，仍未使公司出现转机，故建议公司解散。

报告后，与会者进行了认真讨论。股东___先生就___问题提出质询，报告人对质询作了解答。之后，以举手方式进行了表决。与会者一致同意(___票同意、___票反对、___票弃权)通过了解散公司的决议。

第二个议题：选任清算人

董事___先生向大会报告，建议本次会议任命董事会全体董事，加上公司总经理、监事会主席及___名职工代表共___人组成清算组。与会者经简短讨论。股东___及___先生建议以无记名投票方式选任清算人。会议主席予以认许。与会者以无记名投票方式选举下列人为清算组成员：

姓名
身份
得票

董事

监事会主席
职工

上列清算人已以书面承诺就职。

会议责成___先生为召集人，在会后___天内召集清算组会议，选举产生清算组代表。

___时___分，会议主席宣布散会。

会议主席(签名)________

出席董事(签名)________

_____年_____月_____日

记录人：(签名)________

附:

(一).公司解散，是指公司因法律或章程规定的事由出现停止其积极主动的营业活动并行将进行清算的一种状态。公司解散，要依法组成清算机构，对公司的债权债务进行清算，完成清算产办理公司注销登记后，公司法人格丧失。