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自诉人：(身份基本情况)
被告人：(同上)
案由：(列明案件罪名)
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：
(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)
证据来源：
此致
ΧΧ人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日
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