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行政诉讼起诉状

原告:

名称:____ 地址:______________ 电话:___

法定代表人:姓名:_________________ 职务:___

委托代理人:姓名:______ 性别:______ 年龄:___

民族:___ 职务:___ 工作单位:_______

住所:_________________ 电话:___

被告:

名称:____ 地址:______________ 电话:___

法定代表人:姓名:_________________ 职务:___

诉讼请求:_______________________________

事实和理由:______________________________

此 致

_____人民法院

原告人:_______(盖章)

法定代表人:_____(签章)

____年__月__日

附:1、本诉状副本____份。

2、行政处理决定书__份。

3、其它材料_____份。

行政诉讼起诉状

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